财联社7月1日讯（记者 夏淑媛） 今日国家医保局发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示：“针对商业健康险发展中面临的难点，将探索支持商业健康险与基本医保进行错位发展，以建立商保创新药目录为一个切入点，进一步明确基本医疗保险的保障边界，为商业健康保险的发展留有充分的空间。”
同日，国家医保局、国家卫生健康委印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，其中提出增设商业健康保险创新药品目录（以下称“商保创新药目录”）；鼓励商业健康保险公司通过创新药投资基金等多种方式，为创新药研发提供稳定的长期投资，培育支持创新药的耐心资本。
南开大学金融学院养老与健康保障研究所所长朱铭来对财联社记者表示：“商保创新药目录是统筹基本医保和商业健康保险发展，健全多层次用药保障体系，更好满足人民群众多元化用药需求迈出的第一步。未来，如何统筹做好商保创新药目录与医保目录的衔接，在既不冲击基本医保政策大方向，降低人民群众看病负担的情况下，为商保提供较好的发展空间，还涉及基本医保和商保的数据协同、结算协同等。”
在中关村长策研究院健康养老研究中心主任龙格看来，商保创新药目录有望通过覆盖医保外药品及服务，填补支付缺口，推动商保从补充保障向协同共建转型。
多位业内人士认为，从长期来看，商业保险的推进成为核心变量，2025年或成为中国创新药估值系统性提升的起点。随着政策红利释放，创新药赛道有望吸引更多长线资金布局其中。
“医保+商保”联动升级，医保目录调整首度纳入商保创新药目录
目前，我国现行基本医疗保险药品目录由甲类和乙类构成，前者包含临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品，费用全额由医保支付；后者则先按比例扣除一定个人自付费用后，余下部分再纳入报销范围。
《支持创新药高质量发展的若干措施》提出，增设商业健康保险创新药品目录，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。
据财联社记者从业内获悉，医保、商保“双目录”调整申报指南已经出炉。近日，国家医保局印发《2025年基本医保目录及商保创新药目录调整申报操作指南》，指导申报主体申报前夕按要求进行注册，获取唯一单位账号等信息。
指南显示，登录经办人账号后进入“2025 年基本医保目录及商保创新药品目录调整”页面，在此页面点击“2025 年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整”按钮进行申报。
“考虑与医保目录同时申报，同步调整，程序基本一致，企业可以自主申报纳入医保药品目录，或商保创新药目录，也可以同时申报两者。与医保目录调整的不同点在于，商保创医药目录将充分尊重商业保险公司的市场主体地位地位，在方案制定、专家评审、价格协商等环节，保险公司、行业专家将充分参与，商保专家对于一个药品能否进入商保创新药目录，以及价格协商具有重要的决策权。”黄心宇介绍。
2025年，医保目录调整首度纳入商保创新药目录将是一次重大变革。
朱铭来表示，在基本医保现有的甲、乙分类基础上，研究制定商保创新药目录，是完善我国医疗保障药品目录体系的一次重大尝试。未来，对于首发、稀缺、靶向等高端创新药，或有望通过进入商保目录拿到更高溢价。同时，政策也为商保产品的开发落地创造了较好的条件。
“医保+商保联动升级，将推动商业健康保险创新药品目录建设进入实质性阶段，药企将进入产品申报、资格审核等流程之中”龙格表示。
近400+产品可申报，高值创新药支付空间有望改善
医保目录调整首度纳入商保创新药目录，其背后直接指向创新药定价和支付难题，药企是最为兴奋的一方。
“根据相关调入条件，预计2025年国谈可申报产品将创新高。截至5月底，符合2025年国谈产品清单的药品已初步整理出376个，其中不乏恒瑞医药、齐鲁制药、信达生物、科伦博泰等药企的创新药。”业内人士介绍。
“支持创新药产业发展是国家宏观经济战略的重要一环，商保目录可动态纳入高价值药品，加速市场渗透”朱铭来介绍，2024年，我国医保目录仅覆盖约2800种药品，而全球创新药械，如CAR-T 疗法、PD-1 抑制剂等价格高昂难以通过医保支付。
一家有PD-1产品的跨国药企人士对财联社记者表示：“我们以前也参与过国谈，当时因为价格问题没谈进去，现在非常愿意进商保创新药目录，这是一个利好的政策，相关申报材料已经准备得很充分。”
这家药企的情况在行业中相当普遍。“事实上，历次国谈都有创新药因价格问题遗憾退出，去年国谈的综合组评审通过率仅为47%，过半创新药在第一轮出局，只能等待第二年国谈，或者自己寻求创新支付的渠道。”
“我们认为，商业健康保险创新药品目录出台后，有望改善高价值创新药支付难的问题，在基本医保支付之外多一个支付路径，打破既往销售天花板。”一家创新药孵化机构合伙人对财联社记者表示。
《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》数据显示，2024年，商业健康保险针对创新药械的总赔付额为124亿元，这一规模连续3年高速增长，年复合增长率为103%，反映出医保外医疗需求的巨大缺口。
万亿商业健康险市场或加速重构，创新药赛道有望吸引更多长线资金布局
随着政策红利释放，二级市场迅速反应，创新药板块大涨。
7月1日上午，塞力医疗涨停，荣昌生物、舒泰神、诺思兰德、乐普医疗、热景生物涨超5%，翰宇药业、昭衍新药、海辰药业、冠昊生物等跟涨。
业内人士认为，随着基本面向上趋势确立，创新药赛道有望吸引更多长线资金布局。在平安基金基金经理周思聪看来，2025-2028年将成为中国创新药企业集体迈入盈利期的关键阶段。与过往仅零星企业实现盈利的格局不同，这一时期将有大批企业同步进入盈利周期。
“参考A股历史经验，当一个行业整体迈入盈利周期时，往往也预示着该板块将进入系统性走强的新阶段。从长期来看，2025年或成为中国创新药估值系统性提升的起点。商业保险的推进是核心变量。”周思聪表示。
在保险业的赛道上，健康险领域也正上演着独特的发展剧情。
近日，市场上多款百万医疗险上新，“卷”药品责任成为产品升级新趋势。具体来看，多款产品对特药目录进行了扩容、放开了外购药责任。
以百万医疗险“好医保”系列为例，升级的产品选择从“新技术、新药品、新器械”发力，突破传统医疗险对院外药械的限制，其将先进药械清单从202种（199种特药+3种CAR-T）大幅扩展至1501种。
一位来自人保健康的人士对记者表示，当前老百姓健康保障面临核心痛点之一就是自负医疗费用负担重，门急诊自费比例高、住院自费绝对金额大、院外自费购药增长快。
“以往，不限清单的外购药责任仅出现在高端医疗险产品责任中，普通的百万医疗几乎没有产品可以扩展外购药责任。而目前，保险公司已将外购药责任与特药保障的丰富，作为产品突破的方向。”
“按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值付费（DIP）支付方式的多项改革措施，让基础医保托底、商保分层供给保障新格局逐渐形成，健康险有望成为未来重要业务增量”一位北京地区大型寿险公司人士向记者表示。
数据显示，2025年一季度，健康险保费收入达3782亿元，同比增长4.85%，这一成绩远超行业整体1%的增幅，成为市场中的一抹亮色。
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责任编辑：秦艺
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